Çocuk, Ergen ve Genç Erişkinde Dissosiyatif Bozukluk

Dissosiyatif bozukluklar çocukluk çağı ruhsal travmalarının sonuçlarından biri olarak bilinir. Dissosiyatif belirtiler bu nedenle çocuklukta başlayabileceği gibi uzun süre gizli ya da sessiz kalıp ergenlik çağında ya da sıklıkla genç erişkinlikte (yirmili yaşların başında) görünür duruma geçer. Oysa erken yaşta müdahele, doğru yönde yapıldığında zaman kazandırabilir ve saklı kalan içsel sorunlar nedeniyle ortaya çıkan psikososyal kayıpların önüne geçilebilir.

Dissosiyatif bozuklukların çocukluk, ergenlik ya da genç erişkinlikte açığa çıkması tetikleyici etkenlere bağlıdır. Öte yandan, çocuklukta başlayan iç çatışma ve gerilimlerin en geç genç erişkinlikte açığa çıkması kaçınılmazdır. Çünkü ilerleyen yaşamsal görevler kişiyi daha stabil, kararlı ve iradesini kullanabilen bir birey olabilmeye zorlar. Oysa dissosiyatif bozukluklar kişinin iç çelişkileri nedeniyle ruhsal bütünlüğünü tehdit altına soktuğundan bocalama ile sonuçlanır, çoğu zaman bu durumdan kaynaklanan depressif bir tablo ön plana çıkar ve kişiyi tıbbi-psikiyatrik yardım almak zorunda bırakır.

Çocukta dissosiyatif bozukluk belirtileri nelerdir?

Çocukluk çağında görülen dissosiyatif belirtiler başka psikiyatrik bozukluklarla karıştırılabilir. Çocukta dikkat eksikliği hiperaktivite (ADHD), davranım bozukluğu, duygudurum bozukluğu ya da obsessif-kompulsif bozukluk olduğu sanılabilir. Çocuklarda dissosiyatif bozuklukta görülen başlıca belirtiler aşağıdaki gibidir:

• Dalgınlık, hayale dalma, başka dünyalarda gibi olma
• Aşırı unutkanlık, söylediğini ve yaptığını inkar etme
• Kişiliğinde hızlı değişmeler (korkak iken saldırgan çekingen iken atılgan olma, kız ya da erkek tavırlarında değişiklikler
• Beceri ve yeteneklerinde değişme
• Aniden yaşına uymayan davranışlar gösterme
• Disiplin uygulamakla davranışların değişmemesi
• Yaşına uygun olmayan cinsel davranışlar
• Kendisinden bir başkası gibi söz etme
• Kasıtlı olarak vücuduna zarar verme
• Mide bulantısı, başağrısı gibi sık değişen bedensel yakınmalar
• Yaptıklarından hayali arkadaşlarını sorumlu tutma
• Nedensiz öfkelenme ve şiddet kullanma
• Kendisiyle konuşan sesler olduğunu söyleme

Çocukta hayali arkadaş normal midir, dissosiyatif bozukluk mudur?

Çocuklarda hayali arkadaşlar daha çok oyunlarda eşlik eden normal yaşantılar olarak bilinir. Ancak dissosiyatif bozukluk olan durumlarda çocuk hayali arkadaşının emrine girer, kendisi arzu etmese de onun istediklerini yapmaya başlar. Bu durumda çocuğun kendi üzerindeki egemenliğini, kontrolünü kaybetmekte olması nedeniyle artık normal olmayan bir durum ortaya çıkmıştır.

Ergende dissosiyatif bozukluk belirtileri nelerdir?

Ergenlik çağında ise dissosiyatif bozukluğun en belirgin özelliği hızlı duygudurum geçişleri olmasıdır. Bunlar kişilikler arası atlamalar (switching) olarak bilinir. Değişik ruh halleri arasındaki ani geçişler ergenlik dönemine bağlı olağan sayılabilecek bir sinirlilik olarak algılanabilir. Ancak durum kontrolden çıkabilir. Bu dalgalanmalar bir bipolar bozukluğu andırabilir. Ergen kısa bir süre için (birkaç saat) depressif ve neşesiz görünürken, bir süre öfkeli, daha sonra da canlı ve neşeli görünebilir. Kendi bedenini fiziksel olarak yaralama sıktır (jilet ile kollarını çizme, kıl, saç ve tırnak koparma). İntihar düşünceleri ve girişimleri olabilir. Kafa içinde ses duyma nedeniyle ilk aşamada psikoz ya da şizofreni tanısı alabilirler, ancak kullanılan ilaçlardan umulan yararın görülememesi dikkati dissosiyatif bozukluk olasılığına çeker.

Ergende başlıca dissosiyatif bozukluk belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Sanki kendisine ait değilmiş gibi güçlü duygular yaşama
• Konuştuğu ya da yaptığı şeyleri hatırlamama
• Kendini bir yerde bulup oraya nasıl geldiğini hatırlayamama
• Ağrı ya da acı hissini duymama
• Aile ve arkadaşlarıyla ilişkilerinin aniden değişmesi
• İçinde yapmak istemediği şeyleri yaptıran birinin varlığını hissetme
• Aynada kendini tanımama
• Ders başarısında değişkenlik
• Kafa içinde konuşan sesler duyma
• İçinde uzlaşmaz taraflar arasında bitmeyen bir mücadele hissetme
• İntihar düşünce ve girişimleri
• Kendi bedenini keskin cisimlerle zedeleme, çizme, kesme
• Tıbbi nedeni bulunamayan bayılma ve kasılma nöbetleri
• Öfke patlamaları
• Sık sık dalıp gitme ve etrafı duymama
• Hatırlanmayan zaman dilimleri

Genç erişkinde dissosiyatif bozukluk belirtileri nelerdir?

Genç erişkinde, yani yirmili yaşların başlangıcında ise genellikle saklı kalan hemen her dissosiyatif bozukluk artık belirgin hale geçer. Bu çoğu zaman ağırlaşan bir depresyon, intihar eğilimi ya da girişimi, kafa içinde duyulan seslerin yol açtığı kendine zarar verici davranışlar biçiminde olur. Kişi kendi içindeki mücadelenin artık kontrolden çıktığını farkeder ve yardım ister. Özellikle bu yaşlarda romantik ilişkiler, terkedilmeler yeni sarsıntılara yol açar. Yaşam anlamsız gibi hissedilir. Bazıları “borderline” ya da “sınırda kişilik” olarak nitelenen davranışlar gösterir (terkedilmeye dayanıksızlık, içinde boşluk hissetme, dalgalanan duygudurum, impulsif ve riskli davranışlar, ilişkilerde sınır tanımama).

Genç erişkinde başlıca dissosiyatif bozukluk belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Önceden var olan kronik depresyonun ağırlaşması
• Yeme bozuklukları
• İntihar eğilimi ve girişimleri
• Kendi bedenini yaralama
• Kafa içinde konuşan sesler duyma
• Çalkantılı romantik ilişkiler
• “Borderline” olarak nitelenen davranışlar
• Sık sık dalıp gitme ve etrafı duymama
• Kendini iki farklı kişi gibi hissetme
• Tıbben açıklanamayan bayılma ve kasılma nöbetleri
• Dışarıdan gelen bir gücün kontrolüne girdiği hissi, çarpılma yaşantısı
• Yeteneklerde ve becerilerde dalgalanma
• Kendine ya da çevreye yabancılaşma
• Hatırlanmayan zaman dilimleri

Dissosiyatif bozukluk tanısı, teşhisi nasıl koyulur?

Çocuk, ergen ve genç erişkinde dissosiyatif bozuklukların tanısal değerlendirilmesinde diğer psikiyatrik bozukluklardan ve yaşa özgü normal durumlardan ayırt edilmesi gerekir. Bu yaş grubunda en çok karışabileceği bozukluk dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromudur. Çünkü dissosiyatif bozukluğu olan çocuk ve ergenler odaklanma güçlüğü çekerler. Sınav başarıları dalgalanma gösterir. Bazı sınavlarda çok yüksek başarı gösteren bir çocuk benzer başka bir sınavda baraj altında kalabilir.

Öfke kontrolsüzlüğü nedeni ile de hiperaktivite ya da dalgalanan duygudurumları nedeniyle bipolar bozukluk tanısı alabilirler. Ancak hiperaktiviteye ya da duygudurum bozukluğuna uyan ilaç tedavilerinin yetersiz kaldığı hatta ters etki yaptığı görülür. Bipolar bozuklukta duygudurum değişikliği ataklarının en az iki gün sürmesi gerekirken dissosiyatif bozuklukta anlık değişiklikler bile görülür. En önemli ayırdedici nitelik çocuk ya da ergenin değişmiş ruh halini “kendisi değilmiş” gibi algılamasıdır. Bu nedenle içinde değişik eğilimler arasında bir mücadele (kimlik krizi ve konfüzyonu) hissedebilir. Bu mücadele sırasında göz kırpma, kasılma, bayılma gibi  fiziksel belirtiler de olabilir, aniden başağrısı ortaya çıkar.

Dissosiyatif çocuk ya da ergen kendisindeki bazı ruh hallerini anımsamayabilir. Kendi yaşamını bazı parçaları eksik bir “puzzle (yapboz)” gibi görebilir. Bu unutmaları kendisi de farketmeyebilir. Sorulduğunda içinde kendisinden farklı düşünen ya da hisseden, farklı yaşlarda ya da cinsiyette olabilen “başkalarının” varlığından söz eder. Bu “başkalarının” zorlaması nedeniyle tekrarlayan bazı düşünce ve davranışları bir obsessif- kompulsif bozukluk gibi görünebilir.  Kimi ergenlerde buna benzer bir mekanizma ile yeme bozukluğu, bulimia ortaya çıkabilir.

Çoğu zaman bu tabloya çok erken yaştan beri süren kronik bir depresyon eşlik eder, anlaşılmamaktan da kaynaklanan bir yalnızlık ve yalıtılmışlık duygusu görülür. Genç erişkinlerde dissosiyatif bozukluklar şizofreni, borderline kişilik bozukluğu, ya da bipolar bozuklukla karıştırılabilir.

Dissosiyasyon belirtilerinin çocuk, ergen ve genç erişkinde başka bir psikiyatrik bozuklukla karıştırılmaması gerekir (örneğin dikkat eksikliği, davranım ve duygudurum bozukluğu, borderline-sınırda kişilik bozukluğu).

Dissosiyatif bozukluk kimlerde görülür?

Dissosiyatif bozukluklar çocukluk çağı ruhsal travmalarının etkisi ile ortaya çıkan ruhsal bozukluklar içerisinde en önde gelir. Genetik etkilerin katkısı sınırlıdır, aile içi problemler ve çocuk yetiştirme ile ilgili sorunlar vakaların hemen hemen tamamında görülmektedir. Bazı ailelerde bu sorunların üstü örtülü kalmakta ya da fark edilmemektedir. Örneğin toplumumuzda çok görülen aşırı koruma-kollama ya da aniden parlama (duyguları yönetememe) gibi ölçüsüz tutumlar bir kötü niyete dayanmasa da çeşitli bağlanma ve ruhsal gelişme sorunlarına, bağımlılık-bağımsızlık çatışmalarına yol açabilmektedir.

Bu kişilerin bir bölümünde açık olarak farkedilebilen çocukluk çağı travmaları bulunmaktadır. Fiziksel, duygusal ve cinsel taciz bunlar içerisinde önde gelir. Fiziksel ve duygusal ihmal (sevgisiz büyütülme) de görülebilir. Bu çocukluk çağı travmaları ergenlik öncesi dönemde yaşandığında iz bırakmaktadır. Sonraki dönemlerde yaşanan travmatik olaylar ancak bu izler üzerinde artarak etkili olmaktadır.  Ancak bu travmatik durumların halen de devam ediyor olması dissosiyatif bozukluğun tedavisini güçleştirir. Özellikle çocuk ve ergende bunun durdurulması birinci dereceden önem taşımaktadır.

Dissosiyatif bozukluk gelişme çağındaki çocuğun yakın çevresinden kaynaklanan sorunları iç dünyasında çözmeye çalışırken kendi ruhsal bütünlüğünü yitirmesinden kaynaklanmaktadır. Özetle, dış dünyadan kaynaklanan sorun, artık çözülmüş olsa bile, kişinin iç dünyasında işlem görmeye devam etmektedir.

Dissosiyatif bozukluk tipleri nelerdir?

En çok bilinen örnek dissosiyatif kimlik bozukluğudur (çoğul ya da çoklu kişilik). Bu durum çocukluk çağında başlayan, ancak belirli tetikleyici etkenler sonrasında açığa çıkan kronik bir travma-sonrası bozukluk olarak düşünülebilir. Beş yaşından itibaren her yaşta görülebilir. Ergenlerde ve özellikle genç erişkinlerde (yirmili yaşların başında) belirtilerin açığa çıkması en sık görülen durumdur, ancak belirtilerin ya da hazırlık döneminin başlangıcı ergenlik öncesine dayanır. Süreç sessiz ve belirtisiz ilerlemiş olabilir.

Dissosiyatif kimlik bozukluğunda kronik tabloya  “sinir krizi” olarak görünen geçici bozulmalar ortaya çıkabilir. Bazı akut dissosiyatif krizler stres verici bir olaya tepki biçiminde ortaya çıkar.  Böyle bir “kriz” sırasında öfke, bağırma-çağırma, kendini yaralama, bayılma, titreme, kasılmalar görülebilir. Kişi kriz sırasında yaşadıklarını anımsamayabilir. İntihar girişiminde bulunanlar olabilir.

Çocuk, Ergen ve Genç Erişkinlerde Dissosiyatif Bozuklukların Nedenleri Nelerdir?

Her psikiyatrik bozukluk gibi çeşitli biyopsikososyal nedenler değişik oranlarda rol oynasa da, özellikle kronik dissosiyatif bozukluklarda ergenlik öncesi yıllarda travmatik strese maruz kalma hemen her vakada gözlenen bir durumdur. Genellikle stres etkeni de kronik özellik gösterir: aile içinde geçimsizlik, anne ya da babanın birbirini aldatması, çocuğu bağımlı kılan tutumlar (aşırı-koruma kollama adı altında tutarsız müdahelecilik), katı eğitim gibi yaşam olayları uzun süreye yayıldığı için dissosiyatif bozukluğa yol açacak derecede travmatik olabilir. Buna karşın fiziksel (dayak) ve cinsel istismar (geniş ya da çekirdek aile içinden de olabilir), duygusal istismar (sözle taciz ya da dolaylı olarak suçlu hissettirme, utandırma) yanısıra duygusal (sevgisini göstermeme) ve fiziksel (düzensiz besleme) ihmal bu gibi durumlarda rastlanan çocukluk çağı travmalarıdır.

Dissosiyatif Bozuklukla Başa Çıkma Yöntemleri Nelerdir? Nasıl Geçer? Dissosiyatif bozukluğu çocuk bu durumun ne anlama geldiğini bilmez. Ergenler bilgi edinerek kendilerinin durumunu değerlendirmeye başlayabilirler. Genç erişkinler bu olanağa daha çok sahipse de özellikle başka psikiyatrik bozukluklara ilişkin korkular onları da bir karmaşa içerisine sokar.  Ancak yalnızlık ve iç mücadele nedeniyle mutsuz ve depressif olabildiklerinden yaşama tutunma amacıyla çeşitli yöntemlere başvurabilirler ya da kendi kendilerini tedavi etmeye çalışabilirler. Ancak kronik tablonun üzerine eklenen akut bir kriz yardım almaya başlamalarını sağlar.

Başa çıkma biçimi yaşanılan belirtilerin hangisinin önde olduğuna göre değişir. Duygu ve düşüncelerini kitaplaştıranlara, internet ortamında paylaşanlara rastlanır. Gündelik yaşam içerisinde kişiliklerinin uygun yönlerini uygun ortamlarda öne çıkarmayı başaranlar bir dereceye kadar uyum sağlayabilirler. Ancak bellek boşlukları onları zor duruma düşürebilir. Bu iç düzenin yönetiminin sağlanamaması genellikle bir krizle sonuçlanır.

Dissosiyatif bozukluk tedavi yöntemleri nelerdir?

Çocukta Psikoterapi ve İlaç Tedavisi

Dissosiyatif çocukta öncelikle sağlanması gereken yardım onun çevreye uyumunu bozan belirtilerin giderilmesi ve bu tablonun ortaya çıkışında yeri olan ailenin yanlış tutumlarının ya da varsa ve çocuk üzerinde devam ediyorsa istismar tipi davranışların önlenmesi ve giderilmesidir. Uyum bozan başlıca belirtiler farkedilmeyen kişilik atlamaları (ruh halleri arasında hızlı geçişler), bununla bağlantılı öfke nöbetleri, taleplerinin reddedilmesine aşırı duyarlılık, okul ve eğitim açısından dikkat eksikliğinin yol açtığı performans kayıplarının önüne geçilmesidir. Çocukla psikoterapide iyi ilişki ve iletişim, çocuğu gereğince ciddiye alan bir tutum, samimi ve güven verici yaklaşım önemlidir. Kontrol içten sağlanmalıdır. Çocuk üzerinde disiplin sağlama düşüncesi ile uygulanan katı kurallar ters tepkiye ve isyana yol açar.

Gerek dissosiyatif bozukluklarda, gerekse çocuk yaş grubunda psikiyatrik ilaç kullanımı esnek ve kişiye ve duruma özel olmaktadır. Dissosiyasyonu gideren özgül bir ilaç olmadığından bu konuda ısrarlı olunmamalıdır. Özellikle yanlış tanı nedeniyle gereksiz ilaç kullanımı tabloyu daha da karıştırabilir. Öfkeli çocuklarda doğrudan sedasyon yerine otonom sinir sistemini yatıştırıcı önlemler daha yararlı olmaktadır.

Ergende Psikoterapi ve İlaç Tedavisi

Ergenlerde özellikle duygurum bozukluklarından ve başlayan bir şizofreniden ayırdetmek önemli olmaktadır. Bu ayrımın hemen mümkün olmadığı durumlarda tedbiren antipsikotik ilaç tedavisi uygulanması gerekebilmektedir. Ancak bu gibi vakalarda sonuç alınmadığında ilaç dozlarını aşırı yükseltmek yerine destekleyici psikoterapiye ve ergenin üzerindeki yükü gerekirse azaltmaya, aile koşullarını düzeltmeye önem verilmelidir. İyileşme için ergene zaman tanımak gerekebilir.  Özellikle tedavi devam ederken okul performansının bozulmadan sürmesi iyi bir işaret olmaktadır.

Genç Erişkinde Psikoterapi ve İlaç Tedavisi

Ergenlik sonrası vakalar genellikle sürecin üzerine eklenen depresyon ve benzeri komplikasyonlarla geldiğinden öncelikle bu durumun iyileştirilmesi gerekmektedir. Birlikte depersyonun bulun duğu durumlarda antidepresan ilaç tedavisi yararlı olabilir ancsak dissosiyatif belirtileri ortadan kaldırmaz. Bu belirtilerin uzun sürede psikoterapi ile ele alınması gerekir.

Dissosiyatif bozukluk tedavisi ne kadar sürer?

Uluslararası literatür özellikle ergenlerde tedavinin güçlükleri üzerinde durmaktadır. Ancak ülkemizdeki deneyimler çocuk ve ergen vakaların bir bölümünde erişkine göre daha hızlı sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. Genç erişkinlerde bu süre en az bir yılı bulmaktadır. Eşlik eden başka psikiyatrik bozuklukların ya da olumsuz çevre koşullarının olduğu durumlarda tedavi daha uzun sürelere yayılabilmektedir.

Dissosiyatif bozukluk ilaçsız tedavi edilebilir mi?

Dissosiyatif bozukluk çocuk, ergen ve genç erişkinde ilaçsız tedavi edilebilir. Bu psikoterapide hasta ve hekim arasındaki iletişim, işbirliği, güven ile çok ilgilidir. Aynı zamanda da tanının doğru konulmuş olması bu kararın verilmesinde önemli olur.

Dissosiyatif bozukluk tedavi edilmezse ne olur?

Tedavi edilmeyen dissosiyatif bozukluk krizlerin çıktığı yaş dönemine göre değişen tipte sorunlar yaratır. Ergenlik öncesi çocuklarda okul ve eğitim aksar, yaşıtlarla çatışmalar meydana gelir. Ergenlik döneminde zaten bu döneme özgü olan uyumsuzluklar daha da artar, olumsuz arkadaşlık ilişkileri, madde kullanımı, okul başarısızlığı gencin geleceğini risk altına sokar. Bu yaşlarda başlayan partner ilişkileri olaylı seyreder. İntihar girişimi, şiddet gibi davranışlar olabilir. Depresyon, öfke, sabırsızlık tabloya egemen olur. Madde bağımlılığı oluşabilir.

Yirmili yaşlarda su yüzüne çıkan dissosiyatif bozukluk klinik psikiyatrik belirtiler açısından daha ağır seyreder. İyileşmeyen ve ağırlaşan depresyon tabloda öne çıkar. Bu dönemde psikiyatri ile temas kaçınılmaz olur. Ancak doğru tanı konulmaz ve uygun psikoterapi ile yaklaşılmazsa tablo bir borderline (sınırda) kişilik bozukluğunu andırır, çalkantılı bir yaşam biçimi ortaya çıkar. Daha ileriki yıllarda evlilik krizleri, sonrasında kendi çocukları ile yaşanan çatışmalar, daha ileri yaşlarda ise kronik depresyon ve yaşam alanını daraltma gibi gelişmeler olabilir.

Bazı yüksek fonksiyonlu dissosiyatif kişiler sanat ve benzeri özellikli konularda başarı çizgisine ulaştıklarında buna tutunabilir ve yetenekleri sayesinde yaşam içerisinde kendilerini gerçekleştirme yolu bulurlar. Bu tip bir gelişme sağlayamayanlarda ise tedavi görmediklerinde yaşam ve ilgi alanlarının daraldığı görülür.

Bu yazı Prof. Dr. Vedat Şar tarafından hazırlanmıştır.