Çocuklarda Kulak Ağrısı ve Orta Kulak İltihabı

Kulak ağrısı çocuklarda sık rastlanan bir rahatsızlık olup, hem kulağı ağrıyan çocuk, hem de anne baba için sıkıntılı bir durumdur. Özellikle çocuk şikayetlerini ifade edemeyecek bir yaştaysa tüm ailenin huzuru kaçar ve ne yapacaklarını bilemez hale gelebilirler.

Kulak ağrıları kulak hastalıklarından veya kulağa komşu bölgelerden kaynaklanan hastalıkların ağrılarının kulağa yansıması nedeniyle ortaya çıkabilir. Kulak  ağrısının birçok sebebi vardır ve bunun da nedeni kulağın duysal uyarısının zenginliğidir.

Büyük çocuklar ağrıyan kulağını, hatta kulağında neresinin ağrıdığını ve ağrının karakterini anlatabilirken kendini konuşarak ifade edemeyen sıklıkla iki yaş öncesi çocuklar kulağını çekiştiriyor, huzursuzlanıyor ve ağlıyorsa kulak ağrısından şüphelenmek gerekir.

Kulağa komşu bölgelerden kaynaklanan hastalıkların ağrılarının kulağa yansıması çocuklarda görülebilir, bu nedenle detaylı bir öykü almak ve muayene yapmak çok önemlidir. Aşağıda yansıyan ağrı yapan hastalıkların bazıları sıralanmıştır. 

– Süt dişleri ve kalıcı dişlerin çıkması sırasında; diş çürüklerine bağlı kulak ağrısı hissedilebilir.

– Kabakulak gibi tükrük bezi iltihapları sırasında

-Kulak arkası lenf bezlerinin iltihabı

-Geniz eti ve bademciklerinin iltihaplanması

– Farenjit

-Gırtlakta enfeksiyon (Larenjit)

-Bademcik ve geniz eti ameliyatı sonrası

Özellikle küçük çocuklarda kulak ağrılarının çoğu kulağın kendisinden kaynaklanan ağrılardır. Kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulak hastalıklarında ortaya çıkar.

Dış kulak kaynaklı ağrılar:

-Kıl kökünün iltihaplanması

-Dış kulak yolu iltihabı

-Dış kulak yolunda mantar enfeksiyonu

-Dış kulak yolunda yabancı cisim (böcek, silgi, çekirdek, boncuk vb.)

-Kir (buşon).

-Kulak zonası (Herpes Zoster Oticus).

-Kulak kepçesinin donması

-Kulak zarının en dıştaki tabakasının iltihabı (akut mirinjit)

-Zar ve dış kulak yolu travmaları (çarpma, darbe, kulak kaşıma v.b.)

– Dış kulak yolu tümörleri

Bunlar arasında sıklıkla görülenler yabancı cisimler, kulak kiri ve akut dış kulak yolu iltihabıdır.

Yabancı cisim: Dış kulak yolundaki yabancı cisimler erken dönemde travmaya ve sonrasında enfeksiyona bağlı kulak ağrısına neden olurlar. Bezelye, nohut, mercimek, boncuk, düğme, küçük piller, mum boya parçaları ve küçük oyuncak parçaları dış kulak yoluna kaçabilir. Büyük çocuklarda kulak ağrısı, kulakta rahatsızlık hissi,  küçük çocuklarda kulak akıntısı, kulak ağrısı ve öksürük ortaya çıkarabilir. Canlı böcek, bitkisel yabancı cisim, değişik şekilli yabancı cisimlerin KBB hekimi tarafından farklı, cerrahiye varabilen çıkarma metotları olup evde çıkarmaya çalışmak kulak zarı delinmesi, yabancı cismin su ile şişmesi, kulak yolu travması gibi zararlı sonuçlara yol açabilmektedir.

Kulak kiri (buşon): Kulak kiri, dış kulak yolu kıkırdak kısmındaki bezlerin salgısı ve epitel artıklarından oluşmaktadır. Buşon tıkacı yaklaşık her 10 çocuktan birinde rastlanmaktadır.  Kulak kiri kulakta doluluk hissi ve işitme azlığı ile sıklıkla görülmesine karşın kulak ağrısı, banyo veya havuz sonrası kirin su alıp şişmesi ya da çıkarma girişimlerinde kirin zara doğru itilmesine bağlı görülebilmektedir. Kulak çöpü kullanımı önerilmemektedir. Çocukta şikayete neden olan kulak kirleri hekim tarafından kıvamına göre küret ya da aspiratör kullanılarak çıkartılır; sert kıvamlı kirlerde temizleme öncesi gliserin ve oksijenli su denenebilir.

Akut dış kulak yolu iltihabı (yüzücü kulağı): Dış kulak yolunun en yaygın enfeksiyonudur. Sıcak ve nemli iklimlerde oluşur. Dalmanın artırdığı cilt maserasyonu, kulak çöpü gibi lokal travma, dar veya uzun dış kulak yolu, alkali pH, işitme cihazı kullanımı nedenleridir. Genelde havuzda yüzme sonrası bir veya iki kulakta kaşıntı, kulakta belirgin hassasiyet ve kulak ağrısı başlar. Kulak önüne (tragus) ve kulak kepçesine dokunmak ile ağrı artar. Dış kulak yolu cildi ödemli ve kızarıktır, akıntı eşlik edebilir. Havuz ya da denizden sonra kulak ağrısı olduğunda mutlaka enfeksiyondan şüphelenilmeli, çocuğunuzu tedavi için bir çocuk sağlığı ya da KBB uzmanına götürmelisiniz. Dış kulak yolu iltihaplarında iltihap kulak yolunu tıkayacak kadar fazla ise aspiratör ile çekilmesi gerekebilir. Diğer durumlarda antibiyotikli ve steroidli kulak damlalarıyla tedavi edilmektedir. Bu süreçte havuza girmek kesilmeli banyoda kulağa su kaçırılmamalıdır.

Orta kulak kaynaklı ağrılar:

– Akut orta kulak iltihabı (akut otitis media).

– Orta kulakta sıvı birikimi (efüzyonlu  otitis media).

– Orta kulaktaki hava dolu hücrelerin devamını içeren mastoit kemiğin iltihabı (mastoidit).

– Orta kulak iltihabının istenmeyen olumsuz sonuçları (komplikasyonlar). Örn. beyin apseleri, yüz felci v.b.

– Barotravma

– Travmatik kulak zarı perforasyonu

-Geniz (nazofarinks) yan duvarından kulağa uzanan ve orta kulağın havalanmasını sağlayan yapının tıkanması (Akut Östaki tüpü obstrüksiyonu).

-Orta kulaktaki iyi ve kötü huylu tümörler.

Bunlar arasında en sık sebep akut orta kulak iltihabıdır.

Orta Kulak İltihabı

Orta kulak iltihabı çocukluk çağı hastalıkları arasında üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen ikinci hastalıktır. Yaşamın ilk iki yılında daha sık görülmektedir.

Tüm çocukların % 90’nı 2 yaşına kadar en az bir kez orta kulak iltihabı geçirmektedir.  Orta kulak iltihabı tekrarlayıcı özelliktedir ve 7 yasına kadar tüm çocukların üçte biri en az 6 kez akut orta kulak iltihabı geçirmiş olur.

Orta kulak, kulak zarının arkasında bulunan ve hava içeren bir boşluktur. Hava, geniz bölgesinden östaki tüpü adı verilen dar bir kanal ile orta kulağa taşınır. Östaki tüpünün görevi, orta kulak boşluğundaki havanın basıncını dış ortamdaki atmosfer basıncı ile eşitlemektir. Ses dalgalarının kulak zarında oluşturduğu titreşimler orta kulak boşluğundaki küçük kemikçiklerden (çekiç, örs, üzengi) iç kulağa iletilir ve sesi beyine ileten sinirler uyarılır. Östaki tüpü bebeklerde erişkinlerden daha kısa ve daha yatay pozisyondadır ve yoğun salgı yapan hücre içermektedir. Yedi yaşından sonra bu fark ortadan kalkmaktadır.

Akut orta kulak iltihabı, orta kulak mukozasının irinli enfeksiyonudur. Sıklıkla bakteri

nedenlidir ve etken orta kulağa genizden ulaşır. Akut orta kulak iltihabının tanısı tıbbi öykü, fizik inceleme ve özellikle kulak incelemesiyle konulur. Tıbbi öykü alınırken aşağıdaki noktalar detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır.

-Şiddetli kulak ağrısı

– Kulak akıntısı

– Ateş

– Geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü

– Bebeklerde ağlama, huzursuzluk

– Kulak kepçesini çekiştirme

– İştahsızlık

– Bulantı, kusma

– İshal

– İşitme azlığı

– Kulaklarda çınlama ve dolgunluk

– Baş dönmesi

Aileler de yukarıda belirtilen noktalara dikkat etmeli, bunlar var ise mutlaka doktora başvurmalıdır.

Fizik muayenede ateş ölçülmelidir. Kulak incelemesinde bastırmakla kulakta duyarlılık tespit edilir. Kulak zarının otoskopik incelemesinde kulak zarında kızarıklık, bombeleşme, kalınlaşma, zar hareketlerinde azalma görülebilir. Hatta daha ileri vakalarda kulak zarının iltihap ile delinmesine bağlı dış kulak yolunda akıntı tespit edilebilir. Akut orta kulak iltihabı şüphesi varken buşon nedeniyle kulak zarı görülemiyorsa kulak lavajı yapılmamalıdır. Kulak muayenesi aynı zamanda kulak ağrısının ayırıcı tanısının yapılabilmesi için de gereklidir.

Tıbbi öykü ve kulak muayenesi ile akut orta kulak iltihabı tanısı konulduktan sonra tedaviyi planlamak gerekir. Tedavide amaç ağrının ve iltihabın giderilmesi, orta kulak havalanmasının sağlanması ve komplikasyonların önlenmesidir. Akut  orta kulak iltihabı, 10 gün süreyle kullanılan antibiyotikler, ağrı kesici ve ateş düşürücüler  ve östaki tüpünün fonksiyonunu düzeltecek ilaçlarla tedavi edilir. Çocuklarda buruna serum fizyolojik sıkılması burnun açılmasına ve orta kulak havalanmasına yardımcı olabilir. Ateşi olan çocukta bol sıvı alımı ile hidrasyon sağlanmalıdır. Antihistaminik içeren alerji ilaçları salgıları koyulaştırdığı ve siliyer aktiviteyi bozduğu için, alerjik rinitle birlikte olan orta kulak iltihabı dışında, kullanılmamalıdır. Tedavi sonrası ilk 72 saat içinde klinik düzelme beklenir.

İşitme kaybı, kulak zarı delinmesi, kulak zarı çökmesi, kolesteatom, mastoidit (orta kulak arkasındaki kemiğin iltihabı), kulak arkası apse, yüz felci, iltihabın iç kulağa ilerlemesi, menenjit, beyin apsesi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen, tekrarlama riski olan bir hastalık olduğundan tedavi yarıda kesilmemeli, doktorunuzun belirttiği sürelerde takipler yapılmalıdır.

Orta kulak iltihabının görülme sıklığını arttıran faktörlerin bazıları aşağıda sunulmuştur.

• Pasif sigara içiciliği
• Biberon ile yatarak beslenme
• Anne sütü almama     
• Kreşe gitmek
• Kalabalık aile ortamı
• Sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmek
• Alerji
• Bağışıklık sistemindeki yetersizlikler
• Genetik rahatsızlıklar (Down sendromu vb.)
• Damak anomalileri (yarık damak)

Anne babaların akut orta kulak iltihaplarından çocuklarını korumak için dikkat etmeleri gereken hususlar vardır. Anne sütüyle beslenme sonucu çocuğa geçen antibakteriyel ve antiviral faktörler iltihaplara karşı direnç oluşturmaktadır. Anne sütü akut orta kulak iltihabı  riskini azaltmakta ve  ilk atağı geciktirmektedir. Bu nedenle çocuğun anne sütü almasına mümkün olan en fazla önem verilmelidir Biberonla beslenen çocuklarda daha fazla orta kulak iltihabı görülür. Bir diğer önemli nokta da beslenme pozisyonudur. Yatar pozisyonda beslenen çocuklar 45° eğik pozisyonda beslenenlere göre daha sık orta kulak iltihabı geçirirler.  Bu nedenle süt çocuklarının yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklaşık 45 derecelik açıyla tutulması önerilir, bir diğer önemli nokta da evde ve taşıtlarda sigara içilmemesinin sağlanmasıdır.

Akut orta kulak iltihabı sonrasında orta kulakta sıvı varlığı(efüzyon) 6-8 haftaya kadar sürebilir. Otoskopi ve odyolojik testlerle özellikle de timpanometri ile takip edilebilir. Efüzyonlu otitis media ilitihabın eşlik etmediği, kulak zarı arkasında yani orta kulakta sıvı birikmesi olarak tanımlanabilir. Sıklıkla akut orta kulak iltihabı sonrasında gelişmektedir. Burun enfeksiyonları ve alerjiye ikincil östaki tüp fonksiyon bozukluğu sonucu gelişen negatif basınç da orta kulakta sıvının oluşmasında rol almaktadır. Orta kulaktaki bu sıvı kulağa dışarıdan gelen bir sıvı değildir. Sağlam kulak zarı suyun dış kulak yolundan orta kulağa kaçmasını önler. Effüzyonlu otitis mediası olan çocukların çoğunda iltihap belirti ve bulguları (ateş, kulak ağrısı, huzursuzluk vb) eşlik etmeyebilir. Aile işitme azlığı, kulakta doluluk hissi, dikkat eksikliği, dil gelişim geriliği, düşük okul başarısından şikayetçi olabilir.

Akut orta kulak iltihabı ile efüzyonlu otitis media ayırıcı tanısında otoskopik muayene ve çocuğun enfeksiyona işaret eden semptom ve bulguları faydalıdır. Efüzyonlu otitis mediada enfeksiyon bulguları olmaz. Timpanometri,  orta kulaktaki negatif basıncı, sıvı varlığını gösterir ve zar hareketliliği hakkında bilgi verir. Kulaktaki sıvının ve negatif basıncın takibinde kullanılır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen ciddi östaki tüp fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda kulak zarına ventilasyon tüpü (timpanostomi tüpü) uygulaması yapılabilir. Ventilasyon tüpü takılması sadece orta kulak basıncını normale çevirmekle kalmayıp aynı zamanda inatçı sıvı birikimiyle beraber olan iletim tipi işitme kaybını da düzeltmektedir.

Sonuç olarak çocuklarda kulak ağrısı aile tarafından dikkate alınması gereken bir şikayettir. Kulak ağrısının birçok nedeni olabilir, detaylı bir öykü, kulak muayenesi ve fizik muayene ile doğru tanı konulup, düzgün tedavi ve takip gerektiren bir durumdur.

Prof . Dr. Erdinç Aydın